救命救急センター四半世紀の歩み

臨床

　国立国際医療研究センター病院の救急医療体制は、その前身である国立国際医療センターの緊急部（院内的には救急部）として、半年の準備期間の後、平成 10 年 4 月より開設され活動を開始いたしました。
当初のスタッフは、常勤医 2 名、固定のレジデント 2 名、それにローテーション研修医／レジデントが数名であり、夜間・休日のみの診療活動でありました。

救急部開設前には、年間 2,000 件程度の救急車による搬送件 数だったのが、平成 11 年度以降は年間約 6,000 件となるまで増加しました。平成 11 年 8 月からは、東京消防庁における三次救急指定施設に加わったのを期に、 三次救急患者も含め終日受け入れるようになり、重症 例が全救急患者の 11~14％に増加いたしました。
また、平成14年9月より常勤医の増員が1名認められました。 昼間の救急外来に救急病棟から 2 名の看護師が確保され、終日救急車による搬送患者を救急部医師が救急外 来の処置室で診療することが可能となりました。 平成 14 年 12 月の病棟再編成を期に、7 階南病棟を 救急部病棟兼経過観察病棟（20 床）とし、独立した看 護単位（看護師 24 名）を持つことが可能となりました。 夜間の救急入院患者は、小児、産婦および個室を希望 する患者を除き原則的に救急病棟に収容され、翌日各 病棟に転棟するというシステムを開始いたしました。
   
平成 22 年 8 月から新病棟移転に伴い、2 つの蘇生室、 6 つの 2 次救急患者対応の診療ブース、6 つ初期救急 患者対応診察室、感染隔離用陰圧室、除染室、CT 並 びに単純 X 撮影室を備えた救急外来センターがオープンしました。また同時に、7 階東病棟に12 床の集中治 療スペースを含む 30 床の救急患者に特化した病棟が オープンし、9 月からは救命救急センターの認可も獲得しました。これに呼応して平成 22 年度より救急車 台数が急激に増え、令和 3 年度までの 12 年間、年間 10,000 件以上の救急車搬送を受け入れており、東京都 で最も救急車を受け入れている施設となっており、全 国でも 5 本の指に入る数となりました。令和 3 年には重症搬送受け入れ件数も東京都で2番目に多くなりました。

平成25年4月からは4対1の看護体制が確立し、 救急専属医師も15 名（その内約半数が救急科専門医、）の体制となり、救急専属の救急外来コーディネーター （院内救急救命士）や医療ソーシャルワーカー、病棟 薬剤師も配置されるようになり多職種の医療体制が整 いました。平成 23 年度から区西部東京ルールの地域 救急医療センターとなり、平成 24 年度からは、都で 唯一の身体合併症を伴う精神疾患搬送困難例に対応する中核病院として認可を受けました。平成22年からは、 総合診療科が、平成 27 年からは集中治療科が、救命 救急センターの所管となりました。

平成 28 年の病院 機能評価において、救急医療が S 評価を受け、救急医療機能も認定されました（令和4年の更新でも同様の評価を受けた）。平成 30 年 度の救命救急センターの充実度でも S 評価評価を獲得 しました。さらに、ISS15 以上の重症例が年間 150 例 を上回るようになり、令和元年度からは外傷診療のさ らなる質の向上を目指して、救急科を中心とした外科系各科の蘇生に関する外傷センターの枠組みが立ち上 げられ、令和 2 年度からは、外傷再建センターを担う人員も加わり、整形外科との協力体制を整備しました。

平成23年の東日本大震災では DMAT 隊を宮城県に派遣し、その後 NCGM 全体の活動として長期にわたり同県東松島市を支援いたしました。 また令和2年からのコロナ禍においては、ECMOを要する最重症患者の管理ならびに救急搬送される COVID-19 疑い患者を可及的に多く受け入れるとともに、3 次救急患者受け入れも例年の約2倍とし、破綻寸 前であった都 23 区の救急搬送体制を支えました。

教育

　平成 13 年度からは、救急医学を専攻する研修医の採用が開始され、将来の救命救急センターを担う若手 救急医の独自に教育する道が開かれました。平成 18 年度からは救急科専門医取得を目指すレジデントプロ グラムがほぼ確立し、平成 30 年度からは日本専門医 機構の救急科領域研修基幹病院として毎年定員 4 名の 医師を受け入れていくことになりました。現在、日本 救急医学会指導医指定施設、日本外傷学会専門医研修施設、日本集中治療医学会専門医研修施設の認定を受けています。令和4年の時点において救急医学会指導医の有資格者が6名に達しました。また、順天堂大学と大学院提携により博士号取得の道も開かれました。Off the Job Training としては、アジアに先駆け whole task simulatorを導入 し、OSCE形式の教育も開始いたしました。平成 14 年より、毎月施設内医 療 従 事 者 を 対 象 に Immediate Cardiac Life support（ICLS）コース開催を始め、現在は全職員に対して Basic Life Support（BLS）を毎週開催しております。 ま た 同 年 に は Japan Advanced Trauma Evaluation and Care（JATEC）が当施設で産声を上げ、平成 29 年からは、Japan Expert Trauma Evaluation and Care（JETEC）も当施設にて開催が始まりました。看護師対象の JNTEC 研修コースや病院前救護の JPTEC 研 修コースも当院で開催しており、外傷診療の全国的 な向上への貢献を継続しております。加えて Point of Care 超音波の学術集会や講習会も積極的に開催してきております。

国際医療協力

　近年急速に救急医療へのニーズが高まってきている アジアの国々を中心に活動をしてきております。日本国際協力機構（JICA）のプロジェクトを通じて、平成12 年よりベトナムのハノイ市にある国立バクマイ病院 の救急部設立に深く関与し、地方への適正技術移転な らびに同国の医療従事者を当施設に招いてカウンターパート研修等を行い、約10年貢献してまいりました。 その後は、NCGM 開発研究事業や展開推進事業として ラオスのビエンチャン市において外傷予防や外傷診療 訓練、患者登録システムの普及を行い、カンボジアで は病院前救急診療の強化指導を行ってきました。平成 28年からはモンゴル国 にJICAのプロジェクトを通じて、シミュレーションを用いた実習形式の救急医療教育を導入し、研修システムの適正技術移転を行いました。 詳しくは、文献 39 を参照してください。

臨床研究

我々の施設は国立研究開発法人であり、インハウスの開発研究費の支援の下、研究開発にも尽力することが求められています。また筆者は、救命救急センター長を担う傍ら平成28年度より臨床研究者育成部門長として、センター病院の若手医師の研究活動を支援してきました。以下に救急科が実際に関わった、 症例報告は除いた主な原著論文ならびに総説40編を提示します（提示した以外にも 救急科の医師が共著者として掲載されている原著論文は多数あり）。当初は後ろ向きの観察研究が主でありましたが、生命を脅かす疾患の見逃し回避の前向き研究や、Randomized Control Trials も積極的に行われるようになりました。またコロナ禍における Covid-19 関連の論文も掲載されてきております。


＜主要論文業績＞

1. Kimura A, et al. Moderate hypothermia delays proinflammatory cytokine production of human peripheral blood mononuclear cells. Crit Care Med 30: 1499-1502, 2002.
2. Kato H, et al. Cervical spinal cord injury without bony injury: A multicenter retrospective study of emergency and critical care centers in Japan. J Trauma 65: 373-379, 2008.
3. Kimura A, et al. Introductory adult cardiac life support course for Vietnamese healthcare workers. Resuscitation 79: 511-512, 2008.
4. Hagiwara A, et al. A prospective, multicenter, observation of hemodynamic reactions following initial fluid therapy of patients with hemorrhagic shock from blunt trauma. J Trauma 69: 1161-1168, 2010.
5. Nakahara S, et al. Simplified alternative to the TRISS method for resource-constrained settings. World J Surg 35: 512-519, 2011.
6. Nagata T, et al. Trauma center accessibility for road traffic injuries in Hanoi, Vietnam. J Trauma Manag Outcomes 5: 11-18, 2011.
7. Kimura A, et al. The development of simple survival prediction models for blunt trauma victims treated at Asian emergency centers. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 20: 9, 2012. 8. Hagiwara A, et al. Efficacy of semi-quantitatively measured serum procalcitonin as a guide to cessation of antibiotic therapy in septic patients. J Infect 65: 187-189 2012. Epub. Mar 29, 2012.

9.Kimura A, et al. Modification of the trauma and injury severity score（TRISS）method provides better survival prediction in Asian blunt trauma Victims. World J Surg 36: 813-818, 2012.

10. Hagiwara A, et al. Using fibrin degradation products level to facilitate diagnostic evaluation of potential acute aortic dissection. J Thromb Thrombolysis 35: 15-22, 2013.
11. Kimura A, et al. Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma patients with moderate to severe consciousness disturbance: a multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg 75: 202-206, 2013.
12. Ichikawa M, et al. Roadside observation of secondary school students’ commuting to school in Vientiane, Laos. Int J Inj Contr Saf Promot 2013 Oct 18. [Epub ahead of print] 22:111-115, 2015
13. Tsujimoto T, et al. Vital signs, QT prolongation, and newly diagnosed cardiovascular disease during severe hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetic patients. Daibetic Care 37: 217-225, 2014.
14. Nakao S, et al. Trauma airway management in emergency departments: a multicentre, prospective, observational study in Japan. BMJ Open, Feb 4; 5: e006623, 2015.
15. Hagiwara A, et al. Monitoring variations in stroke volume enables precise evaluation of fluid resuscitation in patients with septic shock on pressure support ventilation. Austin J Emergency & Crit Care Med 2: 1012, 2015.
16. Tsujimoto T, et al. Effectiveness of prior use of beta-blockers for preventing adverse influences of severe hypoglycemia in patients with diabetes: an observational study. Medicine 94: e1629, Sep 2015.
17. Wada T, et al. Road traffic injury among child motorcyclists in Vientiane Capital, Laos: a cross sectional study using a hospital-based injury surveillance database. Int J Inj Contr Saf Promot 24: 152-157, 2017.
18. Wada T, et al. Early lactate clearance for predicting active bleeding in critically ill patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a retrospective study. Intern Emerg Med 11: 737-743, 2016.
19. Phommachanh S, et al. Student motorcyclists' mobile phone use while driving in Vientiane, Laos. Int J Inj Contr Saf Promot 20: 1-6, 2016.
20. Hagiwara A, et al. Can early aggressive administration of fresh frozen plasma improve outcomes in patients with severe blunt trauma? -a report by the Japanese Association for the Surgery of Trauma. Shock 45: 495-501, 2016.
21. Kimura A, et al. New clinical decision rule to exclude subarachnoid haemorrhage for acute headache: a prospective multicenter observational study. BMJ open 6: e010999, 2016.
22. Hagiwara A, et al. Can recombinant human thrombomodulin increase survival among patients with severe septic induced disseminated intravascular coagulation: a single-centre, open label, randomised controlled trial. BMJ Open 6: e012850, 2016.
23. Suzuki T, et al. A survival prediction logistic regression models for blunt trauma victims in Japan. Acute Med Surg 4: 52-56, 2017.
24. Sun KM, et al. Comparison of emergency medical services and trauma care systems among panAsian countries: an international, multicenter, population-based survey. Prehosp Emerg Care 21: 242-251, 2017.
25. Kong SY, et al. Pan-Asian Trauma Outcomes Study（PATOS）: rationale and methodology of an international and multicenter trauma registry. Prehosp Emerg Care 22: 58-83, 2018.
26. Kimura A, et al. Reverse shock index multiplied by Glasgow Coma Scale score（rSIG）is a simple measure with high discriminant ability for mortality risk in trauma patients: an analysis of the Japan Trauma Data Bank. Crit Care 22: 87, 2018.
27. Inagaki T, et al. Development of a new clinical decision rule for cervical CT to detect cervical spine injury in patients with head or neck trauma. Emerg Med J 0: 1-5, 2018.
28. Yamamoto M, et al. Study protocol for singlecenter, open-label, randomized controlled trial to clarify the preventive efficacy of electrical stimulation for muscle atrophy after trauma. Trials 19: 490, 2018.
29. Tachino J, et al. Quick risk assessment profile （qRAP）is a prediction model for post-traumatic venous thromboembolism. Injury, 50: 1540–1544, 2019.
30. Uemura T, et al. Derivation of a model to predict mortality in urban patients with accidental hypothermia: a retrospective observational study. Acute Med Surg 7: 1-8, 2019.
31. Kameda T, Kimura A. Basic point-of-care ultrasound framework based on the airway, breathing, and circulation approach for the initial management of shock and dyspnea. Acute Med Surg 7: e481, 2020.
32. Matsuda W, et al. High-flow nasal cannula may not reduce the re-intubation rate compared with a large-volume nebulization- based humidifier. Respir Care 65: 610-617, 2020.
33. Kimura A. International technical transfer of training systems and skills in emergency medicine andtrauma management: experiences of the National Center for Global Health and Medicine, Japan. Global Health & Medicine 2: 24-28, 2020.
34. Ogawa T, et al. SARS-CoV-2 Leakage from the Gas Outlet Port during Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID-19. ASAIO J 67: 511-516, 2021.
35. Matsuda W, et al．Impact of frailty on protocol based weaning from mechanical ventilation in patients with sepsis: a retrospective cohort study．Acute Med Surg 30: e608, 2020．
36. Funato Y, et al．Metoclopramide versus sumatriptan in the treatment of migraine in the emergency department: a single-center, open-label, cluster-randomized controlled non-inferiority trial．Glob Health Med 31: 259-262, 2020．
37. Sekihara K, et al．Poor prognosis of patients with severe COVID-19 admitted to an infectious disease intensive care unit during the pandemic caused by the Delta variant in Japan．Glob Health Med 30: 122-128, 2022.
38. Matsushita Y, et al．Smoking and severe illness in hospitalized COVID-19 patients in Japan. Int J Epidemiol. 10: 1078-1087, 2022.
39. Nakamura K, et al．Levetiracetam versus fosphenytoin as a second-line treatment after diazepam for adult convulsive status epilepticus: a multicentre non-inferiority randomised control trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94: 42–48, 2023.
40. Matsushita Y, et al．We Should Pay More Attention to Sex Differences to Predict the Risk of Severe COVID-19: Men Have the Same Risk of Worse Prognosis as Women More Than 10 Years Older. J Epidemiol 33: 38-44, 2023.