画像検査のご案内

当院では、地域の医師会および医療機関に協力し、CT、MRI、PET、RI、乳房撮影などの画像診断およびX線による骨密度測定検査を、また放射線治療を提供しております。
なお、利便性のよいインターネットを利用した検査予約も行っています。

• インターネットによる検査予約システムの詳細（PDF：543KB）

放射線画像検査に関する必要書類

必要書類	CT	MRI	シンチ	FDG- PET	アミロイド PET	アキュミン PET	放射線 治療
依頼書等	A		B		K	M	I
同意書・ 説明書等	C	D	E または F	G または H	L	N	J

画像診断検査依頼書兼診療情報提供書：FAX送信用

1. CT検査またはMRI検査等、X線検査用（PDF：219KB）
2. 核医学検査（PET・シンチグラム検査用）（PDF：174KB）

造影剤を用いるCT検査を受けられる方へ

3. 造影CT検査同意書及び問診票（PDF：235KB）

• 同意書及び問診票については2通作成していただき、1通は先生が保管し、1通は患者さんにお渡し願います。
• 「CT検査説明書」を患者さんにお渡し願います。

造影MRI検査を受けられる方へ

4. MRI検査説明書兼チェックリスト及び造影MRI同意書（PDF：1169KB）

• MRI検査説明書兼チェックリストは患者さんに確認後、依頼書と一緒にFAXで当院へお送り願います。

• 造影MRI同意書は2通作成いただき、1通は先生が保管し、1通は患者さんにお渡し願います。

※どちらの書類も当日患者さんがご持参いただけるようご説明をお願い致します。

核医学検査（PET・シンチグラム検査）を受けられる方へ

「放射線核医学科HP」をご覧ください。

• 核医学検査説明書及び下記の検査に係る説明書を患者さんにお渡し願います。

1. B：画像診断依頼書 兼 診療情報提供書（PDF：174KB）
2. E：シンチグラム検査説明書（PDF：193KB）
3. F:オクトレオスキャン検査説明書（PDF：208KB）
4. G:FDG-PET/CT 検査説明書（PDF：220KB）
5. H:心サルコイドーシスのFDG-PET/CT検査説明書（PDF：181KB）

6. K:画像診断検査依頼兼診療情報提供書（FAX送信用）アミロイドPET（PDF：185KB）

7. L:アミロイドPETCT検査説明書兼予約票（PDF：230KB）

8. M:画像診断検査依頼兼診療情報提供書（FAX送信用）アキュミンPET (PDF:186KB)

9. N:アキュミンPET/CT検査説明書兼予約票 (PDF:119KB)

病診連携における放射線治療のご紹介

「放射線治療科HP」をご覧ください。

通院可能な患者様で、放射線治療をご希望の場合、以下の方法（放射線治療ご依頼の手順：I）にて承ります。よろしくお願い致します。
（注：ご入院が必要な場合、がん種毎の各診療科へご紹介をお願い致します。その際は地域医療連携室までご相談ください。）

9. 放射線治療ご依頼の手順（PDF：115KB）
10. 病診連携　放射線治療のご紹介（PDF：1,417KB）