診断書・各種証明書の申し込み

文書受付場所

中央棟1階 文書受付窓口（外来会計窓口横）
※文書により各外来受付等でもお取り扱いになる場合もございます。

※下記については担当部署が異なります。文書受付へお声がけください。
お電話の場合は代表電話にて下記部署につなぐようお伝えください。
・労災 ・自賠責一括 ・生活保護

申込方法

ご来院して申込される場合

中央棟1階文書窓口へお越しください。
ご来院いただく前に、申し込みに必要なものをご持参のうえ、お越しください。

ご郵送で申込される場合

申込に必要なものを同封し、お送りください。
宛名は、下記記載のうえ、ご郵送ください。

〒162-8655
東京都新宿区戸山1-21-1
国立国際医療センター 病院事務部 文書受付担当者 行

送付方法は、レターパックを推奨しております。
レターパックにて郵送する方は、下記宛名をご利用ください。

レターパック（ライト）をご利用の方 → 送り状

※上記宛名以外での郵送は、受付出来ない可能性がありますのでご注意ください。

【注意事項】

• 保険会社など代理人による申込は窓口でのみ受け付けており、郵送での申込みはできません。
• 入院中の患者さまは、病棟でお尋ねください。

申込時に必要なもの

	診察券	診断書原本	身分証明書 （本人・申込者）	委任状または 同意書・承諾書 （※2）	料金
患者本人	〇 （入院中はリスト バンド可）	〇	×	×	〇
患者本人の ご家族	〇	〇	〇※3 （本人分は コピー可）	〇	〇
家族以外 の代理人 ・弁護士	〇	〇	〇	〇	〇
保険会社等 上記以外	〇	〇	〇※1	〇	〇

※1 保険会社担当者による申請の場合、名刺の提出もしくは社員証のコピーを取らせていただきます。
※2 当院は、個人情報保護の観点から、患者本人以外の申請には、委任状または同意書・承諾書のご提出を必須としております。
提出がない場合は、受付できませんので、必ずご準備お願いいたします。
ただし、下記は委任状または同意書、承諾書が不要です。

• 患者本人が未成年者で、申請者が同居成人の場合
• 意思疎通が困難な成人患者の親族（第三親等まで）
• 患者様が亡くなっている場合の患者親族（第三親等まで）

委任状は、こちらからダウンロードできます。 委任状

※3 患者本人が亡くなっている場合は、戸籍謄本など関係性がわかるもの（発行から6か月以内）

仕上がりまでの期間

• 完成までにおおむね3～4週間ほどお時間をいただいております。余裕をもってお申し込みをお願いします。
  文書によっては、相当お時間をいただく場合がございます。
• 郵送にてお申込みいただいた場合、郵送書類が当センターに到着してから作成依頼となりますのでご注意ください。

完成文書の受け取りについて

• 原則、配達記録の残るレターパックによる郵送での対応とさせていただいております。

諸事情により郵送でのお受け取りが困難な方は、文書受付（窓口）にて完成書類をお受け取りください。
その際、申込時にお渡しする引換券と診察券をご持参ください。

※所定の期間（申し込み日より4～5週間）経過しても書類がお手元に届かない場合はお問い合わせください。
※患者さん本人以外が受け取る際、引換券がない場合は本人確認をさせていただきます。ご了承ください。

料金について

• お申込の際に、当院所定の文書料・郵送費をお支払いください。

文書ごとにより料金は異なりますが、依頼の多い文書は以下の通りです。

• 他診断書・証明書については、診断書等料金一覧表 を参照ください。

診断書・証明書名称	金額（税込）	診断書・証明書名称	金額（税込）
当院様式診断書・証明書 （和文・医師作成）	5,500円	当院様式診断書・証明書 （英文・医師作成）	11,000円
保険会社診断書・ 証明書・照会書 （入院・通院・手術等）	11,000円	障害年金・国民年金・ 厚生年金保険診断書	11,000円

注意事項

診察・検査が必要な文書

• 一部の文書は作成前に診察・検査・測定が必要な場合があります。事前に主治医にご確認ください。
• 臨床調査個人票（新規）
• 身体障害者診断書、意見書
• 小児慢性疾患医療意見書（新規）
• 国民年金、厚生年金保険診断書・労務不能期間証明書（通勤・通学不能期間の証明）
• 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書
  （後遺症認定のための書類は、疾患の治癒または症状固定後に記載可能）

文書作成期間および申込み時の注意

• 文書作成には通常3～4週間かかります。内容や担当医により期間が延びることがありますのでご了承ください。
• 3月～7月は申込みが集中するため、通常より時間がかかる場合があります。余裕をもってお申込みください。
• 未来の内容（今後の治療や入院予定など）は原則記載できません。
• 保険会社など代理人による申込みは窓口でのみ受け付けており、郵送での申込みはできません。
• 日中連絡可能な電話番号を申込書に必ずご記入ください。
• 18歳未満の方は、ご本人による文書申込はできません。
• 文書申込は電話・メールでは受付できません。郵送または窓口でお申込みください。
• 委任状は申込毎に必要です。有効期限は記入日より6ヶ月です。
• 郵送による紛失について病院では一切責任を負いかねます。

文書作成期間および申込み時の注意

• 文書作成には通常3～4週間かかります。内容や担当医により期間が延びることがありますのでご了承ください。
• 3月～7月は申込みが集中するため、通常より時間がかかる場合があります。余裕をもってお申込みください。
• 未来の内容（今後の治療や入院予定など）は原則記載できません。
• 保険会社など代理人による申込みは窓口でのみ受け付けており、郵送での申込みはできません。
• 日中連絡可能な電話番号を申込書に必ずご記入ください。
• 18歳未満の方は、ご本人による文書申込はできません。
• 文書申込は電話・メールでは受付できません。郵送または窓口でお申込みください。
• 委任状は申込毎に必要です。有効期限は記入日より6ヶ月です。
• 郵送による紛失について病院では一切責任を負いかねます。

受け取りおよび郵送に関する注意

• 郵送受け取りをご希望された場合、原則、レターパックライト（配達記録付き）で郵送します。
• 完成連絡後、6ヶ月以内に受け取りがない場合は管理上破棄する場合があります。
  事情がある場合は文書窓口へご連絡ください。
• 複数診療科の文書作成を希望される場合は、それぞれの診療科ごとに申込書をご用意いただきお申込ください。
• 受け取りには、引換券が必要です。引換券がない場合は文書を受け取れません。
• 郵送による紛失に関して、病院は責任を負いかねます。

申込み後の変更およびキャンセル

• 申込後の追記や内容変更は新たな申込が必要で、料金が発生します。
• 申込後のキャンセルや返金はできません。

支払いおよび未払いについて

• 診断書料金は郵送では支払えません。申込時に窓口または指定の方法でお支払いください。
• 診療費等未払いがある場合は、精算後の受取となります。

よくある質問

Q：郵送や電話、メールでの受付は行っていますか？

A：郵送でのみ受付を実施しております。お電話やメールでのお申し込みは受け付けておりません。

Q：患者本人以外でも申込はできますか？

A：患者さんとのご関係に応じてご本人以外の方もお申込できます。ご本人との関係が確認できない場合、お申し込みができない場合がございますのであらかじめご了承ください。

Q：未成年の場合、申し込みは可能ですか？

A：未成年（18歳未満）の場合はお申し込みができません。保護者の方のお申し込みが必要となります。ご本人が16歳以上の方であればお受け取りは可能です。

Q：本人確認書類はどのようなものを用意すればよろしいでしょうか？

A：氏名や住所、生年月日などの個人情報が記載されている公的な書類をご用意ください。例としては、次のようなものがあります。
・運転免許証 ・マイナンバーカード ・旅券（パスポート） ・健康保険証 ・身体障害者手帳・在留カード など

Q：文書料はいくらですか？

A：お申し込みの多い診断書の文書料はこちらのページの料金へ掲載をしております。なお、一覧に記載のない文書につきましては、受付時に内容等を拝見し、ご案内いたします。

Q：作成期間はどの程度ですか？

A：お預かりしてから概ね3～4週間程度お時間をいただいております。休診日や担当医の諸事情により、延びる場合がございます。

Q：診断書・証明書等が完成したら、連絡はもらえますか？

A：当院よりご連絡いたします。

Q：追記やキャンセルはできますか？料金は返金されますか？

A：申し込み後に追記希望の場合は新規申込として別料金が発生し、キャンセルや返金もできません。